Справочник психотерапевта - динамика психопатий

Динамика психопатий является самым сложным и важным разделом учения о психопатиях. Лишь в динамике удается выявить степень выраженности симптома, характерные черты его становления, редукции и связь с другими патологическими образованиями. П. Б. Ганнушкин выделял основные динамические сдвиги психопатической личности:

1) фаза или эпизод;

2) шок;

3) реакция;

4) развитие, подчеркивая при этом, что «отправной точкой является динамический подход к психопатиям», а главным методом – клинический.

Ведущими принципами изучения психопатий он считал статический (поперечный) и динамический (продольный). В понятие статики П. Б. Ганнушкин включал фактическое содержание психопатии, а в понятие динамики – законы и формулы развития. Статика и динамика неотделимы одна от другой. Динамический анализ психопатий проводился им в 3-х направлениях:

1) динамика социальных условий (семья, быт, труд и т. д.);

2) биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т. д.);

3) клиническая динамика.

Клиническая динамика имеет два источника – ситуационный и конституциональный; ей присущи два пути: появление качественно новых свойств и дисгармоническое развитие имевшихся особенностей личности, а также два течения – компенсация и декомпенсация. Учение о динамике психопатий в последующем разрабатывалось О. В. Кербиковым (1955–1971 гг.), Н. И. Фелинской (1963–1979 гг.), которая в динамике психопатий выделяла временные колебания состояния (психопатические фазы, реакции, декомпенсации) и более выраженную динамику (патологическое и психогенное развитие личности). Динамику психопатий можно рассматривать как динамику становления психопатии, так и как временные динамические сдвиги самой психопатии.

При формировании психопатий выделено 3 этапа:

1) начальных проявлений;

2) структурирования;

3) завершения формирования.

При сформированной психопатии могут наблюдаться фазы: кратковременные, возникающие колебания настроения; психопатические реакции – реакция на ситуацию в пределах характерологических ресурсов личности путем усиления привычного способа личностного реагирования (Н. И. Фелинская, О. В. Кербиков, 1965 г.); декомпенсации – поломка компенсаторных механизмов, при которой вторичные характерологические особенности перестают играть защитную роль, приобретая характер дополнительных патологических черт личности, затрудняющих адаптацию (Н. К. Шубина, 1965 г.). Суть декомпенсации – это психогенное утяжеление психопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами (В. А. Гурьева, 1986 г.; Б. В. Шостакович, 1988 г.). Среди психиатров нет еще полного взаимопонимания по вопросу разграничения психопатических реакций и декомпенсаций. Существует точка зрения об идентичности этих понятий. Согласно другой понятие декомпенсации более широкое, и психопатическая реакция не является единственным ее симптомом. Признаками декомпенсации психопатий являются нарастание дисгармонии психики, неадекватность поведения, снижение интеллектуальной продуктивности и работоспособности, нарушение критики и социальной адаптации. Психопатические реакции более кратковременны, чем декомпенсации, которые всегда ведут к углублению дисгармонии личности. И реакции, и декомпенсации в подавляющем большинстве случаев вызываются действием психотравмирующих факторов. Психопатические реакции в целом имеют аффективно-взрывчатую основу, но проявления их при каждом типе имеют свои особенности: для возбудимых психопатов типичен непосредственно взрывной характер реагирования; для тормозимых – комплексно-кумулятивный; для истерических – демонстративно-подчеркнутый. При аномальном развитии личность теряет качества, выработанные ею ранее, и приобретает другие, свойственные психопатиям (Н. Д. Лакосина, 1983 г.). По сути это односторонне ориентированные динамические изменения личности, связанные с длительными неблагоприятными воздействиями социальной среды и индивидуального жизненного опыта (В. В. Ковалев, 1980 г.).

Типологическую сущность любой психопатии составляет тип ее реагирования, представляющий собой способ ответа дисгармоничной личности на внешние воздействия, формирующийся в результате аномального генеза. Ранее подмечено, что каждому типу психопатий соответствует особый, характерный только для него способ реагирования. Тип психопатического реагирования зависит от особенностей психической активности и моторики, подвижности и ригидности психики, экстра– или интравертированности, а также склонности к тем или иным реакциям. Поскольку психопатическое реагирование проявляется в действиях и поступках психопатических личностей, то основной тенденцией всех типов реакций было использование критерия «стеничности» (действенности) реагирования. По этому критерию психопатические реакции были дифференцированы на стенический и астенический типы. Однако дихотомическое разделение типов психопатического реагирования является упрощенным и не исчерпывает всего многообразия клинических проявлений реагирования психопатических лиц. К двум ранее описанным типам реагирования следует добавить дисстенический, содержащий элементы стенического и астенического типов (В. В Нечипоренко., А. С. Брюховецкий, 1988 г., 1990 г.). Тип психопатического реагирования может быть присущ нескольким формам психопатий. Различаются типы реагирования между собой не только клинически, но и параклинически при психологическом, электрофизиологическом и биохимическом исследованиях. Тип психопатического реагирования в отличие от реакции свойственен данной личности на протяжении всей ее жизни.

Наиболее частым видом динамики психопатий являются психопатические реакции, проявляющие тип психопатического реагирования. Психопатическую реакцию следует расценивать как патологическую адаптацию дисгармонической личности к трудной ситуации. Принципиальная структурная схема психопатической реакции (отчетливо прослеживается у возбудимых психопатов) включает ряд этапов, сменяющихся в определенной закономерной последовательности, каждый из которых имеет свой временной интервал и клиническую специфичность. В развернутой реакции выделяются следующие этапы:

1) отрицательного эмоционального напряжения;

2) предаффективный;

3) аффективной разрядки;

4) постаффективной астении (В. В. Нечипоренко, А. С. Брю-ховецкий, 1988 г.).

Исходом реакции могут быть либо компенсация, либо стертые аффективные колебания на фоне заострившихся аномальных черт личности, способствующие развитию повторных психопатических реакций.

Для декомпенсаций психопатии характерен определенный спектр клинических синдромов. В каждом конкретном случае на первый план в клинической картине выступает стержневая симптоматика, которая и определяет клинический тип декомпенсации. С учетом стержневой симптоматики декомпенсации дифференцируются на три клинических типа: по аффективному, невротическому, аномально-личностному типам (А. С. Брюховецкий, 1990 г.).

Психопатические декомпенсации по аффективному типу проявляются рядом синдромов: эксплозивно-дисфорический – возбудимостью, конфликтностью, повторяющимися приступами расстройства настроения в виде озлобленности, мрачной угрюмости, раздражительности.

Аффективная неустойчивость – характерны непостоянство и изменчивость аффективных расстройств, частые колебания настроения, «мое настроение как ветер, никогда не знаю, что буду делать дальше, плакать или смеяться».

Субдепрессивный тип декомпенсации – преобладание длительно сниженного фона настроения, ослабление побуждений, уныние, недовольство, расстройство сна, легкая тревожность.

При декомпенсации по невротическому типу выявляются следующие синдромы.

Астенический тип декомпенсации – повышенная утомляемость, снижение работоспособности, разбитость, головная боль, трудность сосредоточения, адинамия, вегетативные расстройства, заострение и огрубление черт личности. Обсессивно-фобический тип декомпенсации – образные навязчивые явления и фобии, сопровождающиеся тягостными переживаниями, с тенденцией к повторению. Преобладают фобии, перепроверка своих поступков, прослеживается связь с конкретными условиями и психотравмирующей ситуацией.

Ипохондрический тип декомпенсации – неадекватно-беспокойное отношение к своему здоровью, анализ ощущений и фиксация на них, убежденность в наличии тяжелого заболевания, использование мнимой болезни для разрешения ситуации.

Истеро-невротический тип декомпенсации – тенденциозность и демонстративность проявления симптоматики при незначительном эмоциональном напряжении, истерические моносимптомы и выраженные вегетативные нарушения.

Аномально-личностный тип декомпенсации характеризуется усилением патологических особенностей личности. Встречается при психопатиях паранойяльного, шизоидного и психастенического круга. Длительность декомпенсации составляет несколько месяцев. На клинику и течение психопатических реакций, протекающих в структуре декомпенсаций, оказывают влияние ее тип и преобладающий стержневой синдром. Динамика психопатий у лиц молодого возраста отличается разнообразием, непостоянством и кратковременностью симптоматики. Динамические сдвиги носят обратимый характер, и главная их закономерность заключается в возможности быстрых переходов от компенсации к состоянию декомпенсации и наоборот.

Дальнейшие усилия по изучению динамики психопатий, которые могут принести практические результаты, должны быть направлены на выявление наработанных личностью механизмов самокупирования, на определение компенсаторных возможностей аномальных личностей, на профилактику состояний отрицательного эмоционального напряжения.

В последнее время все чаще встречаются ссылки на непостоянство психопатических проявлений у лиц юношеского и молодого возраста. Обсуждалось мнение о существовании в особых условиях таких форм психопатического реагирования, при которых в поперечнике диагноз психопатии не вызывает сомнения, в длиннике не подтверждается жизнью, т. е. речь идет о возможности регрессивной динамики личностных расстройств (временных дисгармоний).

Депсихопатизация (по Ю. В. Попову) – стойкое сглаживание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повседневные стрессы переносятся удовлетворительно. Тип характера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприятных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, приблизительно в 15 % случаев. Это обусловливается онтогенетической компенсацией юношеских возрастных дисгармоний личности, развитием с возрастом механизмов психологической защиты и саногенеза, усилением саногенеза, адаптирующими социальное поведение личности (В. К. Смирнов, В. В. Нечипоренко, 1989 г.;В. В. Нечипоренко, 1990 г.). Отсутствие критерия стабильности и парциальность дисгармонии указывают на транзиторность этих личностных расстройств.